Bien comprendre les remboursements de votre mutuelle
Lors de la souscription à une mutuelle senior (ou TNS, jeunes actifs, famille, etc.), l’organisme d’assurance vous adresse un tableau de garanties. Ce document est censé vous permettre d’être informé sur les prestations proposées et sur le niveau de remboursement. Certains mots ou sigles utilisés ne sont pas forcément fréquents dans votre vocabulaire, vous rencontrez donc des difficultés de compréhension. Même si la tâche est effectivement difficile, cela s’avère indispensable afin de choisir votre mutuelle pour seniors et de bénéficier d’une prise en charge optimale. L’objectif étant de réduire voire supprimer les soins restants à votre charge, nous vous donnons les clés pour comprendre et déchiffrer votre tableau de garanties. Consultez notre article afin d’avoir tous les détails.
Que contient le contrat de votre mutuelle ?
Votre contrat est constitué des conditions générales et des conditions particulières qui rassemblent tous les éléments vous concernant. Elles contiennent vos informations personnelles telles que votre numéro de sécurité sociale, votre état civil et vos coordonnées. Elles contiennent aussi vos ayants droit.
Le tableau de garanties que vous aurez choisi sera également indiqué. Cela vous permettra d’accéder directement aux taux de remboursement.
En dernier lieu, le contrat mentionne le détail du montant de votre cotisation mensuelle. Dans la mesure où vous réglez vos cotisations, mensuellement, un échéancier est joint. Puis de façon globale, les conditions générales apporteront toutes les règles qui s’appliquent sur votre contrat comme les conditions de résiliation du dit contrat ou encore l’augmentation de la prime d’assurance, etc.
Comment comprendre les remboursements de la mutuelle ?
Les modalités de remboursement figurent dans les conditions générales de votre contrat avec un tableau où les remboursements sont indiqués en euros ou en pourcentage. Lorsque les remboursements sont indiqués en pourcentage, cela signifie que la mutuelle prend en charge le pourcentage indiqué sur la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire : BR ou BRSS.
À savoir que la sécurité sociale applique des taux différents selon le professionnel de santé consulté ou les médicaments achetés. Une règle commune s’applique, le taux est minoré de la participation forfaitaire. Les taux de remboursements sont libellés comme indiqué ci-après : 100 %, 150 %, 200 %, etc.
Exemple : une prise en charge à hauteur de 150 % signifie que le montant du remboursement atteindra 150 % de la BR, ce qui permet de rembourser tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires. À savoir que la somme perçue ne sera jamais supérieure aux frais que vous aurez engagés. Il ne s’agit pas de 150 % de la somme que vous avez payé mais du tarif conventionnel de la sécurité sociale.
Les remboursements exprimés en euros ou en montant forfaitaire correspondent à une somme d’argent maximum que la mutuelle vous alloue afin de couvrir vos frais de santé. Là encore le montant remboursé dépendra des frais que voue avez réellement engagés.
Est-il possible d’accélérer les remboursements de la mutuelle ?
Un système de télétransmission mis en place par la sécurité sociale accélère et fluidifie les remboursements. Il suffit d’utiliser votre carte vitale que chaque professionnel de santé pourra lire à l’aide d’un appareil. C’est ainsi que les informations sont directement transmises à la caisse d’assurance maladie dont vous dépendez. Cette dernière transfèrera toutes les données à votre mutuelle. Dans ce cas-là, il n’est plus nécessaire d’envoyer les feuilles de soins par courrier.
Il existe aussi un dispositif qui vous exonère de faire l’avance de certains frais médicaux, c’est le tiers payant. Le professionnel de santé se fait directement payer par la caisse maladie et la mutuelle.
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